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▲张忠德，全国名中医，中医内科主任医师，教授，博士研究生导师。广州中医药大学副校长，广东省中医院院长，岭南甄氏杂病流派第四代主要代表性传承人。擅长中医辨治肺系病及疑难病，尤其在久咳、顽咳、久喘的中医辨治方面有独特见解；善用“平调五脏”治疗内科及妇儿疑难杂症。在患者疾病康复方，善用个体化药膳进行预防与治疗。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

奚某，女，时年21岁 ，初诊： 2001年12月8日。 5年前秋冬之际受凉后出现鼻塞，鼻痒，喷嚏，流清涕，就诊于当地中医院，给予疏风解表中药后，症状可缓解，但此后闻及油烟、刺激性气味或遇风寒则诸症加重，清涕难止，反复就诊于多家医院，诊断为变应性鼻炎，坚持使用抗过敏药物，症状仍时有发作，遂至门诊就诊。 【 首诊证候 】 症见： 鼻塞，鼻痒，喷嚏，流清涕，无咳嗽咳痰，平素怕风、怕冷、易感冒，四肢不温，疲倦乏力，运动后汗多，面色苍白，经前1天及经期少腹冷痛，喜温喜按，经色偏暗，血块多，经量偏多，纳一般，入睡难，易醒，小便清长，大便偏烂，唇暗，舌淡黯，胖大，有齿印，苔薄白，脉沉细。 【 辨证论治 】 西医诊断： 变应性鼻炎。 中医诊断： 鼻鼽。 辨证： 肺气不固，脾肾两虚。 治法： 温阳固表，健脾补肺温肾。 处方： 桂枝15克，大枣30克，党参20克，当归15克，黄芪20，炒白术20克，淫羊藿15克，五味子10克，女贞子15克。共7剂。服法：水煎服，每日1剂。 服用7剂药后，患者自觉效佳，遂自间断续服14剂。 【 随诊过程 】 二诊：2002年1年5日 鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕、怕风、怕冷好转，精神较前好转，经前及经期小腹冷痛明显缓解，现处经期第二天，无明显腹痛，经色暗红，血块多，经量偏多，余大体同前，纳眠一般，二便调，舌淡红，苔薄白，脉稍沉。上方去五味子、女贞子等；加香附、艾叶、金樱子各15克以加强调经理气补虚之效。共7剂。服法：水煎服，每日1剂。 间断门诊复诊，调理2个月经周期后，鼻鼽及痛经皆明显改善。

【按语】

证候特点： 本案例患者鼻部的相关症状病位在肺，是肺气虚所致；运动后汗多，是肺气亏虚、卫表不固所致；大便偏烂，舌淡黯胖大，有齿印，是脾气不足所致；月经相关症状与肾气不足、冲任虚寒有关；而平素怕风、怕冷、易感冒，四肢不温，疲倦乏力，面色苍白等均为肺脾肾阳气亏虚之象。

病机分析： 《黄帝内经》言“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”患者因受凉引发鼻鼽，病位初起主要在肺脾，与脾胃不足、肺经受寒相关，后久病经治不愈，病由肺脏，损及肾脏，“命门为精血之海……为元气之根……五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，致肾阳虚损。证属肺脾肾阳虚，故症状为一派虚寒之象。

治疗思路： 治疗上当以温补肺脾肾为主。患者兼有痛经，“肝肾内损，延及冲任奇脉”，致冲任虚寒，故温经散寒、调经止痛亦应列为治疗大法。临证治疗时，当以患者月经周期为节点，分阶段论治。初诊经期刚结束，当以温补为法，故以黄芪桂枝五物汤加减，调养荣卫、健脾益气、温经散寒，经后阴血较虚，故加当归养血，又恐诸药温燥，加重肝肾阴血亏耗，故加女贞子补肝肾之阴，五味子收敛固涩、益气生津；二诊正处经期，当以温通为主，故去诸养阴之品，加艾叶、香附、金樱子，《本草纲目》言“艾叶服之则走三阴而逐一切寒湿，转肃杀之气为融和……”，主治冲任虚寒，寒性收涩，寒除则血行，香附为“气病之总司，女科之主帅”，性质平和，善解气结，助艾叶同行血脉，因患者月经量偏多，故加金樱子补益肝肾、收敛固摄。

临证启发： 阳气不足与鼻炎的发生密切相关，鼻为肺之窍，本病起于肺，与五脏阳气的亏虚均有关联。正如《医法圆通·卷一·鼻流清涕》载：“由心肺之阳不足，不能统摄津液，而清涕出……肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出。” 《脾胃论·脾胃盛衰论》中提出：肺者肾之母，皮毛之元阳本虚弱，更以冬月助其令，故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚者出浊涕，嚏不止。”治疗时切不可一味的疏风通窍，而应注重培固根本，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。若是肺脾两虚为主，可以选择黄芪桂枝五物汤，其出自《金匮要略》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”具有调养荣卫、益气温经、和血通痹之效，虽为治疗血痹之方，但根据“异病同治”的原则，将其应用于治疗变应性鼻炎也可以取得很好的临床疗效；肝肾不足，可用淫羊藿、巴戟天、菟丝子、桑寄生、当归、黄精等；心气不足，可用炙甘草、酸枣仁、制远志等；虚火上炎，可用麦芽、夏枯草、牡丹皮、白芍等；食滞胃脘，可用山楂、鸡内金、布渣叶、独脚金等。而且变应性鼻炎与气候相关性较高，中医认为，四季各有主气，故致病特点不同，治疗时亦应结合气候节气特点进行五脏平调。

（本案编者： 唐丽娟 主治医师）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 ■

【来源： 张忠德全国名中医传承工作室 ，医学指导：张忠德 主任医师 】